Formulaire pré-inscription - CFQIPS | Comité Franco-Québecois pour l'Inclusion et la Participation Sociale

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- Étape 1 sur 16

Type de séjour *

Brochure
A la carte

Précisez la période, la destination et la durée souhaitées

Séjours

Dates Le Logis des Douves

Dates La Côte de Lumière

Dates Paris s'éveille

Dates Zootopia

Dates Délices d'Occitanie

Dates Entre Landes et Gascogne

Dates Camping Sous Les Pins

Dates Bigoudènes et Cornemuses

Dates Sur La Route de la Côte d'Opale

Dates Chez Monsieur Henri

Dates Trois cafés gourmands

Dates En Mode Basque'ttes

Dates Lacs et Montagnes

Dates Fondus de Savoie

Dates Le Chalet de l'Ours

Dates A la bonne franquette

Dates Aux portes de la Bretagne

Dates La Bretagne ca vous gagne

Dates Détente et Gourmandises

Dates On dirait le Sud

Dates Au Coeur de la Charente

Dates On n'attend pas Patrick

Dates Escapade Vendéenne

Dates Passion Equitation

Dates La Côte de Granit Rose

Dates La Vie est Belge

Dates Infinie Cantabrie

Dates Sarlat, La Belle Médiévale

Dates Au Coeur du Volcan

Dates En Terre Catalane

Dates Cabaret Ange Bleu

Dates Salon de l'Agriculture

Dates Tout Schuss !

Dates Plaisirs de la Montagne

Dates Les Marchés de Noël

MES COORDONNEES

Les informations portées sur ce formulaire sont obligatoires. Elles font l'objet d'un traitement informatisé nécessaire à la bonne gestion et à la bonne préparation de votre séjour de vacances. Les destinataires des données sont l'équipe du CFQIPS et lés professionnels de santé amenés à intervenir durant votre séjour. Depuis la loi « informatique et libertés » du 6 janvier 1978 modifiée, vous bénéficiez d'un droit d'accès et de rectification aux informations qui vous concernent. Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir communication des informations vous concernant, veuillez-vous adresser à communication@cfqips.fr *

J'accepte

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E-mail

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Je vis *

Foyer d’hébergement ESAT
Structure hospitalière
Famille
Foyer de Vie
E.H.P.A.D
Accueil Familial
M.A.S
F.A.M
Service d’accompagnement
Autre :

Précisez : *

Adresse de mon lieu de vie *

Adresse ligne 1

Adresse ligne 2

Ville

État / Province / Région

Code postal

Pays

Téléphone de mon lieu de vie *

E-mail de mon lieu de vie *

Convocation à adresser *

Sur mon lieu de vie
A une autre adresse

Adresse pour l'envoi de la convocation *

Adresse ligne 1

Adresse ligne 2

Ville

État / Province / Région

Code postal

Pays

Numéro de téléphone joignable 24h/24 *

FACTURATION A ADRESSER A

Organisme

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Prénom *

Adresse *

Adresse ligne 1

Ville

État / Province / Région

Code postal

Téléphone *

Email *

Je bénéficie d'une mesure de protection juridique *

NON
TUTELLE
CURATELLE SIMPLE
CURATELLE RENFORCEE

: besoin

PROFIL

Je présente une déficience *

Motrice
Intellectuelle
Psychique
Cognitive
Sensorielle

Précisez *

Merci de vous reporter à la grille d’évaluation du CFQIPS (voir document annexe de notre brochure)

Votre autonomie *

SANTE

J’ai une médication : *

Je la prends seul : *

Oui
Avec aide
Non

J’ai besoin de soins infirmiers : *

Précisez le type de soins et la fréquence *

Epilepsie : *

Oui
Stabilisée
Non

Ethylisme : *

Asthme : *

Cardiopathie : *

Diabète : *

Oui
Non
Je me gère seul

Pertes de mémoire : *

Allergies : *

Incontinence : *

Précisez : *

Précisez :

Enurésie : *

Encoprésie : *

Précisez :

Port de protections : *

Gestion de protections *

Seul
Avec Aide

MOBILITE

Je suis plutôt : *

BON MARCHEUR
FATIGABLE
TRES FATIGABLE

Je me déplace seul : *

J'ai besoin :

QU'ON ME DONNE LE BRAS
D'UNE CANNE
D'UN DEAMBULATEUR
D'UN FAUTEUIL MANUEL

EN PERMANENCE
POUR LES SORTIES

Je suis capable de monter et descendre : *

1 MARCHE
PLUSIEURS MARCHES
DES ESCALIERS

Les fauteuils électriques ne sont pas acceptés sur nos séjours
Le CFQIPS ne fournit aucun matériel

HABITUDES ALIMENTAIRES

Je mange : *

Seul
Avec Aide

J’ai un régime : *

Lequel : *

Allergies/Intolérances alimentaires : *

Lesquelles : *

Alimentation mixée : *

Risque de fausse route : *

HYGIENE

Je fais ma toilette : *

SEUL
AVEC AIDE
STIMULATION VERBALE
AIDE PARTIELLE
AIDE TOTALE

Je me rase : *

SEUL
AVEC AIDE
NON CONCERNE

Je m’habille : *

SEUL
AVEC AIDE

Je choisi mes tenues : *

SEUL
AVEC AIDE

J'ai un appareil : *

DENTAIRE
AUDITIF
AUCUN

Je le gère : *

SEUL
AVEC AIDE

Aide Nécessaire : *

SOMMEIL

Je suis appareillé pour l'apnée du sommeil : *

Je le gère : *

Seul
Avec Aide

J’ai des troubles du sommeil : *

Ma médication m’endort le soir : *

Habituellement, je me couche vers : *

Habituellement, je me lève vers : *

Je me lève la nuit : *

Je gère seul mes levers la nuit : *

Je souhaite une chambre seul si possible : *

TABAC / ALCOOL / CAFE

Je fume : *

Fréquence :

Je peux boire de l’alcool : *

Je peux boire du café : *

Je gère seul mes consommations : *

Précisions sur mes consommations : *

COMMUNICATION

Je communique : *

PAR LA PAROLE
AVEC DES GESTES
AVEC DES PICTOGRAMMES

Précisez :

Je m’intègre facilement dans un groupe : *

Je suis un élément moteur : *

J’ai des problèmes de compréhension : *

Précisez :

Je gère mon argent personnel : *

SEUL
AVEC L’AIDE D’UN ACCOMPAGNATEUR

J’ai besoin d’être rassuré : *

OCCASIONNELLEMENT
REGULIEREMENT
EN CONTINU
JAMAIS

J’ai des rituels : *

Précisez : *

J’ai des phobies : *

Précisez : *

J’ai tendance à fuguer : *

Précisez : *

Je peux me mettre en danger : *

Précisez : *

Je peux être agressif/violent : *

Précisez : *

J’ai des problèmes de cleptomanie : *

Précisez : *

VIE AFFECTIVE

Je suis en couple avec une autre personne inscrite sur ce séjour : *

Il s'agit de : *

Nous souhaitons être dans la même chambre si possible : *

Nous souhaitons dormir dans le même lit : *

VIE SOCIALE

Je sais lire : *

Je sais demander mon chemin : *

Je sais me repérer dans l’espace : *

Je suis capable de rentrer à une heure fixée *

Je suis capable de sortir sans accompagnateur : *

Je peux rester seul sur le lieu de séjour : *

Précisez :

Mon traitement contre-indique-t-il certaines activités (soleil, sport…) : *

Précisez : *

Je sais nager : *

Je peux me baigner sans surveillance : *

HABITUDES MERITANT UNE ATTENTION PARTICULIERES POUR LE BON DEROULEMENT DE MON SEJOUR

(comportement, crises, protocoles particuliers, problème médical grave...)

Ce que j’aime faire pendant mes vacances :

Lieu de début de prise en charge souhaité : *

Lieu de fin de prise en charge souhaité : *

DROIT A L'IMAGE : J'autorise le CFQIPS à utiliser et diffuser à titre gratuit et non exclusif des photographies me représentant, réalisées pendant mon séjour ainsi qu'à exploiter ces clichés, en partie ou en totalité, à des fins de formation et d'exploitation commerciale : *

J'autorise le CFQIPS à prendre toutes les dispositions médicales et d'urgences en concertation avec un médecin concernant la santé du participant *

Précisez : *

LE CFQIPS se dégage de toute responsabilité en cas d'informations incomplètes et/ou erronées *

Je certifie que tous les renseignements fournis sont exacts et complets

Nom de la personne m'ayant aidé à remplir la fiche : *

Date de la fiche : *